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呼和浩特市老年人意外傷害保險實施方案

一、背景意義

開展老年人意外傷害保險工作,是應對人口老齡化帶來的養老、醫療等方面社會風險,推進養老服務業和現代保險服務業融合發展的客觀需要。截止2017年底,我市60周歲(含)以上戶籍老年人口數為50.41萬人,占戶籍總人口數的20.76%。老年人的保障已成為全社會關注的焦點。老年人由于身體機能下降,在日常生活中遭受意外傷害的風險要遠高于其他年齡群體,由此產生的費用支出不僅給基本社會保障帶來壓力,也增加了老年人的家庭經濟負擔。開展老年人意外傷害保險工作有利于緩解社會保障壓力,提高老年人及其家庭抗風險能力,減少老年人因意外傷害引發的矛盾和糾份促進社會和諧穩定。

二、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引,全面貫徹黨的十九大精神,認真落實《中華人民共和國老年人權益保障法》、《關于進一步加強老年人優待工作的意見》(全國老齡辦發〔2013〕97號)、《關于開展老年人意外傷害保險工作的指導意見》(全國老齡辦發〔2016〕32號)、《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于加快發展商業養老保險的實施意見》(內政辦發〔2017〕179號)、《內蒙古自治區關于開展老年人意外傷害保險工作的指導意見》(內老齡辦發〔2017〕1號)、《關于印發“內蒙古自治區老年人意外傷害保險實施方案”的通知》(內老齡辦發〔2018〕2號)等政策法規。以實際行動落實十九大報告提出的“積極應對人口老齡化,構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境、推進醫養結合,加快老齡事業和產業發展”的要求。

三、主要內容

(一)工作目標

進一步完善政府引導、市場運作、體現公益、投保自愿相結合的老年人意外傷害保險制度,積極探索政府補貼、社會贊助和個人出資購買等多種形式的意外傷害保險參保機制,以及開展針對特殊因難群體和重點優撫對象等老年人的意外傷害保險統保工作,鼓勵保險公司為老年人提供價格優惠、保障全面的老年人意外傷害保險服務。逐步實現老年人意外傷害保險多方式全覆蓋。

(二)保險方案

1、參保條件:被保險人為具有呼和浩特市戶籍,年齡在60周歲(含)以上的老年人。

2、保險責任:被保險人在全國范圍內(港、澳、臺除外)遭受意外傷害導致身故、傷殘或入院治療,由保險人向被保險人依據合同約定給付意外身故保險金、意外傷害保險金或意外醫療保險金。意外傷害包括戶內外及公共場所發生的意外傷害(如磕碰、高空墜物、走路摔倒、電擊、溺水等)以及乘坐交通工具、參加公共場所活動、入住養老院、外出旅游、正常生產活動過程中發生的意外傷害等。

3、保險金額:總保額25000元/人,其中意外傷害身故和傷殘保險金額20000元,意外傷害醫療(包括門診和住院)保險金額5000元。

4、保險費:15元/人/年

5、投保方式:實行無清單大保單政府出資統保,2018年度被保險人數合計數為50.41萬人。

6、保險人:自治區經公開招標確定了中國人民財產保險股份有限公司內蒙古自治區分公司與中國人壽保險股份有限公司內蒙古自治區分公司為保險人,并與兩家保險公司簽署了合作協議。確定中國人壽保險股份有限公司呼和浩特分公司和中國人民財產保險股份有限公司呼和浩特市分公司兩家共保,比例為每家50%。

(三)保費構成

1、呼和浩特市戶籍老年人實行政府出資統保,我市26380名60周歲以上的民政重點優撫對象、特困人員、享受殘疾人護理補貼人員、三民人員由自治區財政為每人出資15元,上述人員之外的其他60周歲以上的老年人自治區財政每人補貼5元,市本級補貼10元。

2、具有呼和浩特市戶籍老年人首份保險由政府出資統一購買,根據被保險人意愿也可以在此基礎上由個人出資購買最多3份該意外傷害保險產品或自愿出資購買其它保險產品,并由保險人負責相關投保事宜。對于非內蒙戶籍長期居住呼和浩特市的年齡在60周歲(含)以上老年人,可以自愿自費選擇上述保險方案,最多購買3份該意外傷害保險或其它保險產品,由保險人負責相關投保事宜。

(四)保費繳納方式

1、合同期內在每一個保險年度結束前由老齡辦與保險人為統保人員辦理續保手續。

2、政府統保人員由于政策變化及其它客觀原因出現保費繳納延誤時,保險人不得斷保,但投保人須在保險合同到期后1個月內繳納保費。

3、每個保險年度結束前2個月,老齡辦要對下一個保險年度的政府統保人員進行核準并上報自治區老齡辦,防止出現漏?;蛘`保情等況。

(五)理賠處理

1、理賠流程

保險公司標準的理賠流程包括報案受理、接案受理、處理、審批和結案五個環節。

2、索賠報案

當發生保險事故時,以電話方式進行報案,撥打保險公司客戶服務專線或撥打屬地服務人員的電話,接受理賠指引。

3、理賠資料

出險人身份證明原件、復印件;醫療費用發票原件或復印件、費用清單;住院完整病歷和出院小結;診斷證明;意外事故證明(交通事故、自然災害);被保險人的銀行賬戶復印件。被保險人因意外傷害造成身故時,受益人可持相關材料辦理理賠。

4、理賠時效

對于事實清楚、材料齊備的案件,簡易案件2天結案、

常規案件3天結案,結案后5-10個工作日賠款到賬。

5、傷殘鑒定

被保險人因意外傷害造成身體傷殘的,應在治療結束后,由二級(含)以上醫院或投保人和保險人雙方均認可的其它醫療機構或鑒定機構出具能夠證明被保險人傷殘程度的資料。若保險人和投保人有一方對傷殘程度的認定有異議,則以司法鑒定機構的鑒定結果為準。

6、特殊情況處理

被保險人在同一保險年度內出現2次以上的意外,均可申請理賠,但同一意外造成的同一傷害所產生的費用不進行重復理賠。

(六)理賠服務

1、保險人必須嚴格履行投標承諾的所有條款,每個保

險年度與市老齡辦簽訂保險合同。

2、保險人須向被保險人發放保險卡,在保險卡中注明

報險電話、報險時限及保險到期時間等老年人須知的內容,并經投保人審核;保險人需設立理賠類短信通知服務、理賠類微信查詢服務及團體客戶服務系統的查詢方式。

3、保險人每季度、半年、年度匯總承保情況,并將理

賠等相關數據報投保人備案。

4、保險人需要提供24小時屬地服務人員的咨詢服務,

需要設立投訴受理專線并在公司前臺設置投訴受理席,以便及時聽取被保險人的訴求并解決相關矛盾問題。

5、投保人與保險人雙方建立聯系機制,通過定期及不

定期召開聯席會議通報理賠與服務情況,并就有關問題進行溝通與協商。

6、保險人須建立老年人意外傷害保險項目服務組,以

提供屬地日?;?,并以“附表”的形式向自治區老齡辦及市老齡辦提供相應的機構組成表。

7、被保險人發生屬于保險責任范圍內的意外傷害時,

被保險人可在事故發生后通知所在地的保險人的任意分支機構。

8、對確定屬于保險責任的理賠案件,所在地保險人的

分支機構收到齊備的理賠申請資料后,15日內履行給付保險金的義務。

(七)監督管理

1、投保人對保險人的承保工作開展情況進行全程監督,如保險人的服務達不到相關要求,投保人可單方面解除合同,在下個保險年度更換保險人。

2、投保人將視時建立第三方評估機制,對保險人的保

險產品、服務流程和服務質量等進行綜合評價。

3、保險人每年均要對投保老年人的數據進行修正,嚴

防出現已注銷戶籍、已死亡人員和已取消補貼資格的人員依然在保的問題。

4、保險人必須嚴格執行承保規定,若在每個保險年度

出現虛報、騙保、套保等情況,投保人在本保險年度結束后,可取消保險合同,并采取懲罰措施。

四、違約責任

被保險人受到保險合同責任范圍內的傷害后向保險人申請保險賠償,保險人未按照合同約定為被保險人賠付相應費用的,每逾期一日,保險人應向投保人支付應賠金額1%的違約金,逾期超過十五日以上仍未向被保險人賠付相應費用,投保人有權要求保險人承擔應賠付金額5%的違約金,違約金不足以彌補被保險人損失的,保險人應承擔被險人由此造成的全部直接及間接損失。

五、爭議解決

合作雙方發生有關保險爭議時,可通過協商解決;協商不成的,雙方可以向投保人住所地有管轄權的人民法院提起訴訟。

六、工作要求

(一)加強組織領導。各旗縣民政局、老齡辦及保險人要充分認識開展老年人意外傷害保險工作的重要意義,采取切實有效措施加以推進實施,確保此項工作落到實處。

(二)加強宣傳力度。各旗縣民政局、老齡辦要積極配合保險公司的宣傳工作,通過多種渠道和方式的宣傳,讓全社會充分認識為老年人辦理意外傷害保險是經濟發展和人口老齡化發展的客觀要求,了解此項工作的主要內容和給廣大老年人帶業的實惠和安全保障,使老年人意外傷害保險保障家喻戶曉,提高全社會參與的積極性。宣傳工作要實事求是,客觀真實,在審定保險公司宣傳稿后,可使用“某某地老齡辦”名稱。

(三)嚴格核準參保人。嚴禁出現不符合基本條件人員的套保情況。

此方案試行一個保險年度,第一個保險年度結束后,由投保人與保險人共同協商對方案中的不足部分進行修改。

此方案解釋權歸呼和浩特市老齡工作委員會辦公室。

[責任編輯:郭鵬飛]

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